SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER MANAPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama	:
NIM	:
Fakultas	:	Ekonomi dan Bisnis Islam
Program Studi	:
Semester	:
Tempat/Tanggal Lahir	:
Alamat Rumah	:
No. Hp.	:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa tersebut, menerima sanksi akademik maupun sanksi hokum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Program Beasiswa Bank Indonesia Tahun 2021.

Kediri, ………………………2021
Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Nama ______________________
NIM.